Articles

Změna hmotnosti a hormonální antikoncepce: fakta a fikce

Depot-medroxyprogesteronacetát

Depot-medroxyprogesteronacetát je dlouhodobě působící syntetická injekční antikoncepce pouze pro progestin, která působí především prevencí ovulace. Prodává se jako Depo-Provera® (Pfizer, NY, USA), je k dispozici ve více než 90 zemích a je široce používanou metodou antikoncepce v Africe, Thajsku a na Novém Zélandu. Ačkoli poprvé přezkoumána FDA v roce 1973, pouze o 20 let později, v roce 1992, bylo schválení nakonec uděleno po obavy týkající se rizika vzniku rakoviny prsu byly zmírněny. Od obdržení schválení FDA se v rozvinutém světě zvýšilo používání DMPA. Počet uživatelů této metody v USA roste-získává popularitu mezi mladšími ženami a zejména dospívajícími. DMPA je nyní k dispozici ve dvou formách (oba 3-měsíční dávkovací intervaly). Ve své původní formě se podává jako vodná mikrokrystalická suspenze (dávka: 150 mg) jako hluboká intramuskulární injekce (Depo-Provera®: DMPA-IM). Novější formulace schválená FDA v roce 2004 se nazývá Depo-SubQ Provera 104™ a byla uvedena na trh v USA v roce 2005. Tato nižší dávka 104 mg se podává jako subkutánní injekce a je také známá jako DMPA-SC. Nová dávka umožňuje 30% snížení progestinu a způsob podávání je jednodušší, pokud jde o poskytovatele školení. Účinnost i vedlejší účinky jsou hlášeny jako DMPA-IM.

DMPA-IM

většina dostupných údajů o DMPA a změně hmotnosti pochází z výzkumů DMPA-IM, ačkoli některé studie byly provedeny s ohledem na DMPA-SC. U dospělých i dospívajících žen byla zkoumána hmotnost a použití DMPA-IM. Některé z klíčových studií, které zahrnovaly srovnávací skupinu, jsou uvedeny v tabulce 1. Debata o zvýšení hmotnosti v důsledku použití DMPA-IM pokračuje, stejně jako množství hmotnosti údajně získané v průběhu času, které se pohybuje od přibližně 1-2 kg po 1 roce používání do 4 až 10 kg po delším používání (3-5 let). Časná multicentrická srovnávací studie WHO fáze III, která zkoumala vedlejší účinky a důvody přerušení DMPA-IM, zjistila, že dospělé ženy získaly v prvním roce užívání DMPA-IM průměrně 1, 9 kg a přírůstek hmotnosti byl uveden jako jeden z hlavních důvodů přerušení léčby. Srovnávací skupina uživatelů NET-EN získala ve stejném časovém období srovnatelné množství váhy. Tato studie však nezahrnovala kontrolní skupinu nehormonálních uživatelů antikoncepce. V 5letém sledování dospělých uživatelů DMPA-IM a nitroděložních tělísek (IUD) získali uživatelé DMPA-IM 4,3 kg za 5 let ve srovnání s 1,8 kg u uživatelů nitroděložního tělíska. Ještě větší nárůst byl zjištěn u indických žen, které získaly více než 7 kg během 2letého období ve srovnání s nehormonálními uživateli antikoncepce, kteří získali těsně pod 2 kg.

jiné studie však zjistily, že ačkoli uživatelé DMPA-IM mohou přibývat na váze, nárůst není významně vyšší než u kontrolní skupiny nehormonálních uživatelů nebo uživatelů COC. Jednou z těchto studií bylo retrospektivní hodnocení dlouhodobých uživatelů (10 let) DMPA-IM a IUD. Tato studie však byla omezena nedostatkem informací o ženách, které ukončily užívání.

s rostoucími obavami ohledně přírůstku hmotnosti a zdokumentovaných širokých rozsahů nárůstu hmotnosti se vědci nyní nejen pohybují nad rámec pouhého hlášení průměrné změny hmotnosti,ale záměrem je prozkoumat a identifikovat konkrétní podskupiny žen, které mohou být více ohroženy přírůstkem hmotnosti než jiné. Průměrné zvýšení hmotnosti pozorované ve studovaných populacích často maskuje individuální odpovědi na změnu hmotnosti související s DMPA-IM. Ve studii s 1letým sledováním zůstalo 40% uživatelů DMPA-IM buď v rozmezí přibližně 2 kg své výchozí hmotnosti, nebo ztratilo více než 2 kg hmotnosti, zatímco více než čtvrtina (27, 3%) získala více než 6 kg. V této studované populaci bylo průměrné zvýšení hmotnosti po 1 roce celkově 3,0 kg, což může vyvolat dojem, že“ všechny ženy při užívání DMPA-IM přibývají na váze“. Ve skutečnosti je příběh mnohem složitější.

nyní existuje několik nově vznikajících oblastí zaměření:

  • vliv výchozí hmotnosti na potenciální přírůstek hmotnosti. Zejména odpovědi u dospělých a dospívajících, kteří spadají do normální kategorie nebo kategorie s nadváhou/obezitou při zahájení užívání DMPA-IM;

  • časný přírůstek hmotnosti (během prvních 6 měsíců užívání DMPA-IM) jako prediktor dalšího a většího přírůstku hmotnosti ve srovnání s těmi, kteří nevykazují časný přírůstek hmotnosti;

  • populační rozdíly v odpovědi na zvýšení tělesné hmotnosti související s DMPA-IM.

tyto tři oblasti mohou být vzájemně propojeny a ovlivňovat.

vliv výchozí hmotnosti na předpokládaný přírůstek hmotnosti několik studií hodnotilo, zda je výchozí hmotnostní kategorie (normální / nadváha/obézní) potenciálním prediktorem přírůstku hmotnosti u dospělých i dospívajících. Některé studie provedené u dospívajících zjistily, že adolescenti s nadváhou a obezitou získali větší váhu ve srovnání s těmi v kategorii normální hmotnosti. V jedné z největších studií DMPA-IM se srovnávací skupinou COC a nehormonálních uživatelů získali adolescenti v USA ve věku 12-18 let, kteří byli podle výchozího BMI klasifikováni jako obézní, významně větší váhu během 18měsíčního období: obézní uživatelé DMPA-IM získali 9,4 kg ve srovnání s 0,2 a 3,1 kg u obézních uživatelů COC a obézních kontrol. Tyto přírůstky hmotnosti byly větší než ty, které byly pozorovány ve všech neobézních kategoriích pomocí všech tří studijních metod. Adolescenti v této studii byli téměř všichni Afroameričané, takže tento výsledek nemusí být reprezentativní pro jiné skupiny obyvatelstva. 5letá následná studie starších (15-19 let) jihoafrických adolescentů zjistila, že ačkoli uživatelé DMPA-IM a NET-EN získali největší váhu (ve srovnání s uživateli COC a nehormonálními uživatelskými kontrolami), neexistoval žádný vztah mezi základní hmotnostní kategorií a vzorcem přírůstku.

údaje od obézních dospělých žen představují zcela odlišný obraz a nepodporují zvýšené riziko přírůstku hmotnosti u obézních uživatelů DMPA-IM ve srovnání s ženami s normální hmotností. Systematický přehled publikovaný v roce 2009 hodnotil použití antikoncepce pouze pro progestogen u obézních žen. Údaje byly zjištěny pouze u DMPA a jedna studie týkající se implantátů a přezkum dospěl k závěru, že adolescenti, ale ne dospělí uživatelé, mohou být vystaveni riziku přírůstku hmotnosti. Autoři uznali, že velká část vyhodnocených dat byla omezena heterogenitou a studijním designem. Výsledky tohoto přezkumu byly hodnoceny odbornou pracovní skupinou WHO za účelem posouzení vhodnosti lékařských kritérií způsobilosti pro použití antikoncepčních přípravků pouze pro progestogen (Poc) u obézních žen. Skupina doporučila, aby adolescenti mladší 18 let s BMI 30 kg / m2 nebo více byli přesunuti z kategorie 1, která uvádí, že „mohou používat všechny metody POC“, do kategorie 2,“ obecně používají metodu“, pro DMPA-IM a kategorie 1 pro jiné metody POC. Pro obézní dospělé uživatele platí DMPA-IM kategorie 1 pro všechny metody POC.

od vydání posledního přezkumu bylo publikováno několik studií, které naznačují, že neobézní dospělí uživatelé DMPA-IM mohou na rozdíl od adolescentů častěji přibírat na váze ve srovnání s obézními uživateli. V jedné z těchto studií získaly neobézní ženy užívající DMPA-IM větší váhu než obézní ženy; to nebylo pozorováno u CoC nebo nehormonálních uživatelských kontrol. Podobně Pantoja zjistila, že normální uživatelé DMPA-IM s nadváhou přibrali na váze, zatímco obézní ženy po 3 letech používání nezaznamenaly žádnou změnu hmotnosti. V souhrnu, i když omezený počet, několik studií zaměřených na adolescenty naznačuje, že mladší ženy s nadváhou a obezitou mohou být vystaveny většímu riziku přírůstku hmotnosti ve srovnání s ženami v normálním hmotnostním rozmezí. Situace u dospělých žen může být složitější.

vliv časného přírůstku hmotnosti na zahájení DMPA-IM další možnou oblastí vlivu souvisejícího s hmotností u uživatelů DMPA-IM je časný přírůstek hmotnosti. Některé ženy mohou v průběhu času přibývat na váze stabilněji, zatímco jiné se zdají vykazovat počáteční rychlý zisk během prvních několika měsíců užívání. Nedávné 3leté sledování v USA zkoumalo časný přírůstek hmotnosti u uživatelů DMPA-IM ve věku mezi 16 a 33 lety. V této studii byly ženy klasifikovány jako „časné“ přírůstky, pokud během 6 měsíců od zahájení léčby DMPA-IM získaly více než 5% výchozí hmotnosti, a byly srovnávány s „pravidelnými“ přírůstky, které do 6 měsíců užívání přibraly na váze, ale méně než 5%. Průměrný přírůstek hmotnosti se zvýšil během 36 měsíců v celkové studované populaci, ale skupina vykazující časný přírůstek hmotnosti se zvýšila v průměru o 7 kg více než normální přírůstek hmotnosti. Je zajímavé, že tato studie zjistila, že jedním ze tří prediktorů pro časný přírůstek hmotnosti byl BMI nižší než 30 kg / m2 a uživatelé, kteří byli v této hmotnostní kategorii, měli vyšší pravděpodobnost než běžní gainers, že zažijí časný přírůstek hmotnosti. Jiné prediktory zahrnovaly zvýšenou chuť k jídlu a paritu jednoho nebo více. Podobně ve studii adolescentů téměř všichni ti, kteří získali více než 5% své základní hmotnosti za 3 měsíce, získali ještě více za 12 měsíců.

etnicita a přírůstek hmotnosti spojený s DMPA-IM je také docela rozporuplný. Jedna studie zjistila pouze okrajové důkazy na podporu zjištění, že afroamerické ženy s větší pravděpodobností přibývají na váze v průběhu času ve srovnání s bílými ženami. Další studie našla silné důkazy o etnických rozdílech, přičemž afroamerické subjekty získaly výrazně větší váhu ve srovnání s bílými ženami, i když nebyly zjištěny žádné základní rozdíly v hmotnosti. Naopak, Berenson et al. nebyli schopni to ukázat, a ve své studii zjistili, že bílé neobézní Ženy získaly výrazně více než všechny obézní ženy i afroamerické ženy.

mechanismus změny hmotnosti u uživatelů DMPA-IM přesný mechanismus hlášeného přírůstku hmotnosti u DMPA-IM není jasný. Časná studie zkoumala změny hmotnosti u malého vzorku thajských žen a nezjistila žádné významné změny v retenci tekutin, rychlost vylučování kreatininu nebo metabolismus dusíku, a dospěl k závěru, že přírůstek hmotnosti byl spojen s ukládáním tuku. To je v souladu s novějšími studiemi, které naznačují, že zvýšení tukové hmoty a ne chudé hmoty je zodpovědné za přírůstek hmotnosti. Jedna studie zjistila zvýšení chuti k jídlu u žen po 6 měsících užívání DMPA-IM, ačkoli jiné studie nezjistily žádnou souvislost mezi chutí k jídlu a přírůstkem hmotnosti spojeným s DMPA-IM. Berenson et al. také zjistil, že příjem kalorií a spotřeba tuku neovlivnily přírůstek hmotnosti, a dospěl k závěru, že to může znamenat, že přírůstek hmotnosti je výsledkem regulace chuti k jídlu a výdeje energie.

přerušení léčby DMPA-IM & změna hmotnosti pokud je u uživatelů DMPA-IM pravděpodobné zvýšení hmotnosti, bylo by důležité vědět, zda lze tento přírůstek hmotnosti po přerušení léčby zvrátit. Několik studií však sledovalo uživatele, kteří přerušili své metody antikoncepce, a tyto údaje jsou zřídka zaznamenány v retrospektivních studiích. Jedna studie zjistila, že uživatelé DMPA-IM zhubli po ukončení léčby rychlostí těsně pod 0,5 kg za každých 6 měsíců po ukončení léčby. To však nebylo zjištěno u žen, které přešly na Coc po použití DMPA-IM. Bílé ženy v této studii s větší pravděpodobností zaznamenaly pokles procentního tělesného tuku ve srovnání s afroamerickými ženami. Studie v Jižní Africe se zaměřila na ty, kteří přerušili DMPA-IM a NET-EN, a zjistila, že více než polovina (56%) si udržovala svou hmotnost v rozmezí 2 kg své hmotnosti při poslední návštěvě hormonální antikoncepce po 1 roce postdiskontinuace a necelá čtvrtina buď ztratila nebo přibrala na váze, i když čísla byla příliš malá na to, aby byla analyzována individuální metodou.

DMPA-SC

jsou k dispozici některé údaje o účinku DMPA-SC a změně hmotnosti. Westhoff provedl analýzu tří studií: dvě 1leté studie antikoncepční účinnosti DMPA-SC v různých populačních skupinách a jedna studie, kde byli uživatelé randomizováni do DMPA-IM nebo DMPA-SC. Výsledky analýz změny hmotnosti zjistily, že uživatelé obou typů DMPA získali podobné množství hmotnosti (Tabulka 1). Průměrný přírůstek hmotnosti v 1letých studiích byl během 12 měsíců nižší než 2 kg. 3letá studie zjistila, že přírůstek hmotnosti byl v průměru 4.5 kg ve skupině DMPA-SC a mírně vyšší ve skupině DMPA-IM. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve věku ani ve výchozích hmotnostních podskupinách. Jiné menší studie zjistily mírné zvýšení hmotnosti nad 1 rok u uživatelů DMPA-SC.