Articles

Perioperační úvahy o systémovém lupus erythematodes a antifosfolipidovém syndromu Paranjpe JS, Thote RJ

obsah
pozvaný komentář
Rok vydání: 2016 / objem: 9 / vydání: 1 / strana : 91-94

perioperační úvahy o systémovém lupus erythematodes a antifosfolipidovém syndromu
Jyotsna Satish Paranjpe, Ravikiran Jangonda Thote
oddělení anestézie, Bharati Vidyapeeth považován University Medical College, Sangli, Maharashtra, Indie

Datum zveřejnění na webu 22-Dec-2015

Korespondenční adresa:
Jyotsna Satish Paranjpe
oddělení anestezie, Bharati Vidyapeeth považován University Medical College, Sangli, Maharashtra
Indie
 Přihlášení pro přístup k e-mailovému id

zdroj podpory: žádná, střet zájmů: žádná

Crossref citace kontrola

práva a oprávnění práva a oprávnění

jak citovat tento článek:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperační úvahy o systémovém lupus erythematodes a antifosfolipidovém syndromu. Med J DY Patil Univ 2016;9:91-4

jak citovat tuto adresu URL:
Paranjpe JS, Thote RJ. Perioperační úvahy o systémovém lupus erythematodes a antifosfolipidovém syndromu. Med J DY Patil Univ 2016; 9: 91-4. K dispozici od: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2016/9/1/91/172444

systémový lupus erythematodes (SLE) je chronická zánětlivá autoimunitní porucha pojivové tkáně s heterogenní prezentací. SLE není vzácný stav; jeho odhadovaná prevalence je 1 na 1000 obyvatel s poměrem mužů a žen 1: 9. , Postihuje především ženy v plodném věku, také s etnickou složkou, černé ženy jsou postiženy 3krát více než bílé. Dysfunkce více orgánů spojená se SLE je způsobena autoprotilátkami a destrukcí tkáně zprostředkovanou imunitním komplexem. Ačkoli SLE je do značné míry přičítán autoimunitním procesům, expozice určitým lékům (fenothiaziny, prokainamid, chinidin, fenytoin, hydralazin) může vyvolat onemocnění podobné lupusu nebo exacerbovat SLE. SLE vyvolaná léčivem se projevuje pouze jako artralgie a sérozitida, která se po přerušení léčby vymizí. ,
v klinickém projevu SLE existuje značná odchylka, od akutních příznaků s klasickou malarní, erytematózní „motýlí vyrážkou“ až po progresivní fatální onemocnění nejčastěji způsobené komplikacemi patologií ledvin, kardiovaskulárního, plicního a centrálního nervového systému. Narušení normální imunity, chronického zánětu a imunosupresivní terapie činí tyto pacienty zvláště citlivými na infekce, které hrají důležitou roli v morbiditě a mortalitě u SLE.
Americká vysoká škola revmatologie a systémový Lupus mezinárodní spolupracující kliniky stanovily kritéria pro diagnostiku SLE. Pacient musí vykazovat alespoň 4 z 11 funkcí . ,,,,

Tabulka 1: kritéria pro diagnostiku SLE
Klikněte zde pro zobrazení

tato standardní kritéria udělují 95% specificitu a 85% citlivost pro diagnostiku SLE. Pozitivní antinukleární protilátka (ANA) je nejcitlivějším a nejoptimálnějším testem pro screening SLE. ANA je však běžně pozorována u jiných autoimunitních poruch, zatímco anti-dvojvláknová DNA a anti-Smithovy protilátky jsou specifičtější pro SLE. ,, Riziko tromboembolie se zvyšuje o 53% , pokud jsou u pacientů se SLE detekovány antifosfolipidové (aPL) protilátky, antikardiolipinové (aCL) protilátky nebo lupus antikoagulační (LAC) protilátky. Rostoucí titry anti-dsDNA mohou předpovídat lupusové vzplanutí, zvláště když jsou spojeny se snižujícími se hladinami komplementu C3 / C4. ,, Aktivita LAC je způsobena autoprotilátkami: Beta 2 glykoprotein-I provádí koagulační obrazovku pro detekci prodloužení koagulačního testu závislého na fosfolipidech(aktivovaný parciální tromboplastinový čas). Normální aPTT však nevylučuje LAC. Navzdory pokroku je třeba si uvědomit, že neexistuje definitivní laboratorní test pro diagnostiku nebo sledování SLE.

pacienti s mírnou SLE, definovanou muskuloskeletálním a kožním postižením, jsou obecně léčeni antimalariky, glukokortikoidy a nesteroidními protizánětlivými látkami. Pacienti, u kterých dochází k závažnému postižení orgánů, včetně renálních, hematologických, plicních, srdečních a nervových systémů, jsou považováni za středně závažné až závažné SLE. Tito pacienti mají prospěch z intenzivnější léčby imunosupresivními, cytotoxickými a biologickými látkami s odpovídajícím sledováním toxicity. Kromě toho nové léčivo belimumab, monoklonální protilátka, která inhibuje diferenciaci B lymfocytů a autoreaktivitu, vykazuje slibné výsledky u pacientů s aktivním onemocněním.
většina z těchto pacientů je na dlouhodobých steroidech a jiných imunosupresivních lécích, jako je Rituximab, které by měly pokračovat před operací. Náhlé zastavení glukokortikoidů nebo stresová reakce spojená s chirurgickým zákrokem by mohla vyvolat addisonovskou krizi; protože mohou mít potlačení osy hypotalamu hypofýzy (HPA). Integrita osy HPA může být kontrolována hladinou kortizolu v plazmě a stimulačním testem adrenokortikotropního hormonu 250 µg.
Perioperačně může SLE představovat anesteziologovi velké výzvy kvůli neočekávaným obtížným dýchacím cestám, nahromaděnému poškození orgánů, koagulačním defektům a komplexním režimům řízení. SLE vyžaduje rozsáhlé předoperační hodnocení pacientů, včetně získání podrobné historie a fyzických vyšetření. Vyžaduje se pečlivé anestetické plánování přizpůsobené individuálnímu pacientovi a intraoperační sledování všech postižených orgánových systémů-zejména renálních, plicních a kardiovaskulárních funkcí. Postižení ledvin nebo jater může ovlivnit metabolismus a účinnost běžných léků, včetně IV a inhalačních anestetik, analgetik, neuromuskulárních inhibitorů, inhibitorů cholinesterázy a muskarinových antagonistů. Pacienti léčení cyklofosfamidem mohou prodloužit účinky sukcinylcholinu kvůli jeho inhibičnímu účinku na cholinesterázu. , Pacienti se SLE mohou mít slizniční ulceraci, cricoarytenoidní artritidu, patologii hrtanu včetně recidivující obrny laryngeálního nervu nebo dysfunkci temporomandibulárního kloubu, která má za následek obtížnou intubaci. , V případech extrémního poškození koncových orgánů je indikováno použití remifentanilu a cisatrakuria-oba metabolizované procesy nezávislými na koncových orgánech. SLE predisponuje k akcelerované ateroskleróze a relativní riziko infarktu myokardu (MI) je 52krát více u žen SLE ve věku od 35 do 44 let. aPL protilátky způsobují MI s normálními koronárními tepnami. Cévní mozková příhoda a příčná myelitida jsou důležitými neuromanifestacemi, které se projevují akutně nebo subakutně.

perioperační léčba musí být přizpůsobena individuálnímu pacientovi. Spinální blok může být podáván s počtem krevních destiček >50 000 / cumm a epidurální blok může být podáván s počtem krevních destiček >1 00 000 / cumm. Americká společnost anesteziologů task force II doporučuje transfuzi krevních destiček, pokud je počet krevních destiček <20 000 / cumm a jsou přítomny klinické příznaky krvácení.
pro invazivní postupy, jako je kanylace centrální linie, vložení arteriální linie a intratekální bloky, by měla být zachována přísná asepse kvůli zvýšenému riziku infekcí. Udržování normotermie pomocí teplých tekutin a zakrytí exponovaných částí těla snižuje dopad Raynaudova jevu. Použití blokátorů vápníkových kanálů nebo nitroglycerinu, které uvolňují stěny cév, snižuje frekvenci nebo závažnost záchvatů.
antifosfolipidový syndrom vyskytující se sekundárně po SLE vyžaduje zvláštní zmínku a je klinicky charakterizován recidivující ztrátou plodu (90%), žilní tromboembolií (VTE) (hluboká žilní trombóza, plicní embolie), arteriální okluze(mrtvice, přechodný ischemický záchvat). Diagnóza vyžaduje zdokumentovanou vaskulární trombózu nebo opakující se nepříznivé výsledky těhotenství s laboratorním důkazem LAC protilátek nebo protilátek aPL (aCL), IgG a IgM měřených ve 2 nebo více případech s odstupem nejméně 6 týdnů. Heparin inhibuje komplement a chrání těhotenství.
perioperační léčba pacientů, kteří dostávají antitrombotickou terapii, je založena na (1) hodnocení rizika tromboembolie u pacienta a (2) hodnocení rizika perioperačního krvácení .

Tabulka 2: posouzení rizik: Tromboembolie versus krvácení
Klikněte zde pro zobrazení

řešení těchto problémů určí, zda je antitrombotická léčba přerušena v době chirurgického zákroku nebo zákroku, a pokud ano, zda se uvažuje o překlenutí antikoagulace .

Obrázek 1: Překlenovací strategie pro perioperační antitrombotické řízení
Klikněte zde pro zobrazení

překlenovací antikoagulace Top

ačkoli neexistuje žádný všeobecně přijímaný režim, překlenovací strategie pro antikoagulaci je podávání krátkodobě působícího antikoagulancia, sestávajícího ze subkutánního (SC) nízkomolekulárního heparinu (LMWH) nebo intravenózního (IV) nefrakcionovaného heparinu (UFH), po dobu 10-12 dnů během přerušení léčby antagonisty vitaminu K (VKA), když mezinárodní normalizovaná léčba trvá 10-12 dní. poměr (INR) není v terapeutickém rozmezí. Pokud mají pacienti před operací INR >1, 5, má být korigována nízkou dávkou (1 mg) perorálního vitaminu K.
režim přemostění heparinu s vysokou dávkou (terapeutickou dávkou) zahrnuje podávání antikoagulační dávky, která je podobná dávce používané k léčbě akutní VTE nebo akutního koronárního syndromu (např. enoxaparin) 1 mg/kg dvakrát denně nebo 1, 5 mg/kg denně nebo IV UFH k dosažení APTT 1, 5-2 násobku kontrolní aPTT. Protamin lze použít ke zvrácení účinků UFH sledovaných aktivovanou dobou srážení.

nízkodávkový (profylaktický) heparinový režim zahrnuje podávání dávky, která se obvykle používá k prevenci pooperační VTE (např. enoxaparin 30 mg dvakrát denně nebo 40 mg denně, dalteparin 5 000 IU denně, UFH 5 000-7 500 IU dvakrát denně). Ačkoli nízké dávky LMWH nebo UFH jsou účinné k prevenci VTE po operaci, chybí důkazy o tom, zda jsou takové nízkodávkové heparinové režimy účinné při prevenci arteriální tromboembolie, včetně mrtvice.
nízkomolekulární heparin nebo UFH by neměly být obnoveny ve stanoveném čase po operaci nebo zákroku bez ohledu na očekávané riziko krvácení nebo přiměřenost pooperační hemostázy. Pokud se u pacientů s vysokým rizikem pooperačního krvácení použije přemostění terapeutické dávky, mělo by být jeho zahájení odloženo o 48-72 hodin po operaci, pokud bylo dosaženo adekvátní chirurgické hemostázy. Pokud krvácení pokračuje déle než 72 hodin, možnosti zahrnují režim přemostění heparinu s nízkou dávkou nebo obnovení VKA samotné bez pooperačního přemostění. UFH může být zvláště užitečná například u pacientů s těžkou renální insuficiencí nebo závislostí na dialýze, u kterých je třeba se vyhnout LMWH. Přemostění antikoagulace UFH může být zváženo pro mimonemocniční podávání s použitím SC režimu s pevnou dávkou podle hmotnosti (250 IU / kg dvakrát denně), který nevyžaduje monitorování aPTT.
protože údaje z randomizovaných kontrolovaných studií chybí, existuje značná variabilita typu antikoagulancia (LMWH nebo UFH), intenzity antikoagulace (terapeutická dávka, nízká dávka nebo střední dávka) a načasování perioperačního podání.
během časného pooperačního období je nezbytné pečlivé sledování pacienta, protože během prvních 2 týdnů po operaci, kdy je pacient doma, se objevují potenciální tromboembolické nebo krvácivé komplikace. U pacientů, kteří podstupují hlavní chirurgický nebo jiný hlavní invazivní zákrok, je obvykle nutné přerušení antitrombotické terapie, aby se minimalizovalo riziko perioperačního krvácení. Pokračování léčby vka nebo aspirinem v perioperačním období přináší zvýšené riziko krvácení.
prognóza SLE se neustále zlepšuje, s delším přežitím, což vede k tomu, že se více pacientů předkládá k chirurgickému zákroku. Vzhledem k heterogenitě tohoto onemocnění a jeho schopnosti ovlivnit jakýkoli orgán v těle zůstává anestetikum a perioperační řízení závislé na klinické prozíravosti a pochopení zdravotních problémů, které se u těchto pacientů hrají.

Top

Carrillo ST, Gantz E, Baluch AR, Kaye RJ, Kaye AD. Anestetické úvahy pro pacienta se systémovým lupus erythematodes. Blízký Východ J Anaesthesiol 2012; 21: 483-92. zpět na citovaný text č.. 1
Ben-Menachem e. Přehledový článek: systémový lupus erythematodes: přehled anesteziologů. Anesth Analg 2010; 111: 665-76. zpět na citovaný text ne. 2
Chauhan G, Gupta K, Kashyap C, Nayar P. anestetická léčba pacienta se systémovým lupus erythematodes a trombocytopenií pro vaginální hysterektomii. Anesth Eseje Res 2013; 7: 136-7.  zpět na citovaný text ne. 3
Medknow Journal
Khokhar RS, Baaj J, Al-Saeed A, Sheraz m. anestetická léčba pacienta se systémovým lupus erythematodes a syndromem antifosfolipidových protilátek pro laparoskopickou nefrektomii a cholecystektomii. Saúdská Arábie;9:91-3.  zpět na citovaný text č. 4
Medknow Journal
Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Odvození a validace klasifikačních kritérií pro systémový Lupus International Collaborating Clinics pro systémový lupus erythematodes. Artritida Rheum 2012; 64: 2677-86. zpět na citovaný text č. 5
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Perioperační řízení antitrombotické terapie: antitrombotická terapie a prevence trombózy, 9 th ed: American College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Hrudník 2012; 141 2 Suppl: e326S-50. zpět na citovaný text č. 6
Michelle Petri M, Orbai A, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Odvození a validace klasifikačních kritérií pro systémový Lupus International Collaborating Clinics pro systémový lupus erythematodes. Artritida a revmatismus (v současné době známý jako artritida a revmatologie) 2012; 64: 2677-86. zpět na citovaný text č. 7

obrázky