Articles

mechanická oběhová podpůrná zařízení pro kardiogenní šok: stav techniky

léčba kardiogenního šoku je zaměřena na prevenci selhání orgánů hemodynamickou resuscitací a optimalizací a současně na posouzení a léčbu potenciální reverzibilní příčiny.

hemodynamická podpora

dysfunkce myokardu vytváří spirálu se sníženým objemem mrtvice, zvyšuje komorový diastolický tlak a stres stěny, což snižuje koronární perfuzní tlak. Kromě toho dysfunkce levé komory (LV) a ischémie zvyšují diastolickou ztuhlost, což zvyšuje tlak v levé síni, což vede k plicní kongesci, hypoxii a zhoršení ischémie. Počáteční kompenzační mechanismy vedou k aktivaci sympatického nervového systému a systému renin-angiotensin-aldosteron. V přibližně 40-50% případů dochází k souběžné aktivaci cytokinů, zvýšené indukovatelné syntáze oxidu dusnatého (iNOS), zvýšení hladin NO a následné vazodilatace a hypotenze. Aktivace zánětlivé kaskády je spojena s depresí myokardu. Cytokiny, jako je interleukin (IL)-1, IL-6 a faktor nekrózy nádorů (TNF) – α a reaktivní druhy kyslíku (ROS), mohou narušit regionální autoregulaci vedoucí ke zhoršené mikrocirkulaci. To může také přispět ke snížení extrakce kyslíku na úrovni tkáně . Zlepšení hemodynamických parametrů, které odráží normalizaci makrocirkulace, nevede vždy k obnovení mikrocirkulace . To bylo prokázáno studiemi v podmínkách ztráty hemodynamické koherence, kde resuscitace vedla k normalizaci systémových hemodynamických proměnných, ale nevedla ke zlepšení mikrocirkulační perfúze a okysličení .

hemodynamickou léčbu pacientů s kardiogenním šokem můžeme rozdělit do tří kroků.

Krok 1: Počáteční hodnocení (záchranná fáze)

rozpoznání kardiogenního šoku by mělo vyvolat rychlé posouzení etiologie a hemodynamického profilu na základě historie, fyzikálního vyšetření, laboratorních vyšetření, elektrokardiogramu (EKG) a echokardiografie. Počáteční hodnocení a řízení se provádí všude tam, kde je pacient-pohotovost—hemodynamická laboratoř, chirurgická místnost nebo jednotka intenzivní péče (JIP). I v případě přednemocniční diagnózy by měla být v této záchranné fázi zahájena odpovídající léčba.

arteriální linie: arteriální krevní tlak musí být sledován pomocí kontinuálně transdukované arteriální linie. Počáteční Cílová Mapa by měla být alespoň 65 mmHg, s přihlédnutím k individuální variabilitě. V tomto nastavení je preferován radiální nebo femorální přístup. Arteriální linie také umožňuje analýzu krevních plynů a monitorování arteriálního laktátu. Arteriální katétr poskytuje výpočet změny pulsního tlaku (PPV), což je prediktor reakce tekutin u mechanicky ventilovaných pacientů, pokud je to možné. Minimálně invazivní srdeční výdej může být užitečný při počáteční léčbě pacientů pomocí zařízení založených na analýze arteriálních vln. Řada studií však prokázala nekonzistentní výkon těchto zařízení v prostředí akutních / velmi nízkých stavů srdečního výdeje a kardiogenního šoku .

centrální žilní katétr: centrální žilní katétr (CVC) umožňuje včasné podávání tekutin, inotropů a vazopresorů. Z CVC lze získat důležité hemodynamické proměnné, jako je centrální žilní tlak (CVP), centrální žilní saturace kyslíkem (ScvO2) a centrální žilní tlak oxidu uhličitého (PcvCO2). CVC musí být přednostně vložen do vnitřní jugulární žíly pomocí ultrazvukového vedení.

echokardiografie: v souvislosti s kardiogenním šokem je transtorakální echokardiografie nezbytná pro diagnostiku a následnou terapii. Na JIP se doporučuje opakovaná echokardiografie pro hodnocení funkce levé a pravé komory, dysfunkce chlopně a vyloučení / diagnostika mechanických komplikací. Echokardiografie se také objevuje jako hemodynamický monitorovací nástroj na JIP pro odhad srdečního výdeje, srdeční plnicí tlaky, předpovídat citlivost objemu a určit reakci na zásahy kritické péče . Hlavními výhodami echokardiografie jsou její neinvazivita a schopnost posoudit jak srdeční strukturu, tak funkci. Od měření integrálu rychlosti a času (VTI) toku ve výtokovém traktu LV, měření velikosti RV, hledání perikardiálního výpotku a hledání respiračních variací v průměru vena cava mohou intenzivisté rychle potvrdit a / nebo definovat typ šoku. Změny srdečního výdeje vyvolané terapeutickými testy reakce tekutin nebo podáváním tekutin lze navíc spolehlivě odhadnout změnami VTI, protože oblast výtokového traktu LV zůstává po krátkou dobu nezměněna .

vazopresory: norepinefrin je považován za vazopresor volby v kardiogenním šoku. Analýza podskupin pacientů s kardiogenním šokem naznačuje nižší mortalitu s norepinefrinem ve srovnání s dopaminem . Předpokládá se, že zvýšená srdeční frekvence spojená s užíváním dopaminu může přispět ke zvýšeným ischemickým příhodám. V nedávné studii pacientů se septickým šokem podávání norepinefrinu během časné resuscitace zvýšilo srdeční systolickou funkci navzdory předpokládanému zvýšení LV afterload sekundárnímu zvýšenému arteriálnímu tlaku . U pacientů s vazodilatačním šokem refrakterním na norepinefrin (dávky > 0, 2 µg / kg / min) by měl být zahájen vasopresin. Tento lék je spojen se sníženou rychlostí fibrilace síní a nižším požadavkem renální substituční terapie (RRT) u vazodilatačního šoku . Epinefrin by neměl být používán při kardiogenním šoku kvůli jeho účinku na zvyšování hladin laktátu, na zvyšování spotřeby kyslíku a arytmií a také kvůli spojení s vyšší úmrtností .

v nedávné randomizované klinické studii byl norepinefrin lepší než epinefrin při dosahování hemodynamických cílů a epinefrin zvýšil hladiny laktátu u pacientů s kardiogenním šokem po akutním infarktu myokardu . Metaanalýza jednotlivých údajů od 2584 pacientů ukázala, že použití epinefrinu pro hemodynamickou léčbu pacientů s kardiogenním šokem bylo spojeno s trojnásobným zvýšeným rizikem úmrtí .

Inotropy: Přidání inotropního činidla může pomoci zlepšit objem mrtvice po hemodynamické stabilizaci vazopresorem v kardiogenním šoku. Dobutamin je počáteční léčba a (počáteční dávka 2, 5 µg / kg / min) může rychle působit, aby se obnovil objem mrtvice . Levosimendan a milrinon by se vzhledem ke svým vazodilatačním vlastnostem neměly používat při léčbě kardiogenního šoku.

tekutiny a červené krvinky: v důsledku vazodilatace, ke které může dojít při kardiogenním šoku, se u mnoha pacientů může vyvinout hypovolemie. V těchto případech by mělo být provedeno dynamické hodnocení stavu tekutin pomocí parametrů echokardiografie a monitorů srdečního výdeje. Tekutinová výzva identifikuje a současně léčí vyčerpání objemu, přičemž se vyhýbá škodlivým důsledkům přetížení tekutin prostřednictvím malého objemu a cíleného podávání .

transfúze červených krvinek se doporučuje individuálně podle hemodynamických parametrů po podání inotropů a vazopresorů a hodnocení stavu tekutin. Obvykle jsou hladiny hemoglobinu > 8 g/dL potřebné k optimalizaci dodávání kyslíku u pacientů se šokem. Hodnota však závisí na hemodynamických okolnostech, věku pacienta, komorbiditách a kompenzační reakci na anémii a šok .

Krok 2: optimalizace a stabilizace

druhá fáze hemodynamického řízení kardiogenního šoku má za cíl optimalizovat hemodynamické cíle a stabilizovat pacienta, aby se zabránilo komplikacím. V tomto nastavení se doporučuje přesné hemodynamické monitorování a mělo by být provedeno přehodnocení terapií a odpovědi pacienta. Cílem péče je optimalizovat stav tekutin a upravit dávky inotropů a vazopresorů pro zlepšení dodávání kyslíku a perfúze tkání.

hemodynamické monitorování: po shromáždění informací z klinického vyšetření, CVP, arteriálního krevního tlaku, srdeční frekvence, analýzy plynů, echokardiografie a minimálně invazivního hodnocení srdečního výdeje je ve většině případů možné učinit platná terapeutická rozhodnutí a zvolit nejvhodnější hemodynamickou terapii. Pokud je odpověď pacienta pozitivní a odezní šok, není třeba přidávat další monitorovací zařízení. Pokud je odpověď nedostatečná, doporučuje se získat více informací pomocí pokročilé hemodynamické monitorovací techniky. Doporučuje se také, aby pokročilé hemodynamické monitorování bylo použito dříve, když je syndrom akutní respirační tísně (ARDS) spojen se šokem, protože v této situaci je řízení tekutin ještě náročnější. Dvě technologie hemodynamického monitorování považované za pokročilé jsou katétr plicní tepny (PAC) a transpulmonální termodiluční systémy . Použití PAC v posledních dvou desetiletích upadlo z laskavosti kvůli obtížnému měření a interpretaci hemodynamických proměnných a také kvůli neprokázání jakéhokoli přínosu jeho použití u kriticky nemocných pacientů v randomizovaných klinických studiích . Nicméně bylo nedávno navrženo, že PAC může stále hrát klíčovou roli v hemodynamickém sledování kriticky nemocných pacientů . V současné době se PAC doporučuje u pacientů s refrakterním šokem, u šokových pacientů s dysfunkcí RV a / nebo s ARDS a při výběru ideálního mechanického podpůrného zařízení pro oběh. Jeho výhodou je, že může být použit k měření tlaku v plicní tepně a k poskytnutí odhadu plicní vaskulární rezistence a dalších potenciálně užitečných hemodynamických proměnných, jako je tlak v pravé síni, práce levé a pravé komory, okluzní tlak plicní tepny (PAOP), smíšená žilní saturace kyslíkem (SvO2), dodávka kyslíku, spotřeba kyslíku a extrakce .

použití transpulmonální termodiluce se doporučuje u pacientů se závažným šokem, zejména v případě ARDS . Tato technika měří srdeční výdej přerušovaným způsobem, ale transpulmonální termodiluční zařízení mohou také poskytovat měření srdečního výdeje v reálném čase pomocí analýzy tlakového průběhu po počáteční kalibraci. Analýza tlakových vln také nepřetržitě poskytuje změnu objemu PPV a / nebo zdvihu (SVV), dva dynamické markery citlivosti předpětí. Měření srdečního výdeje je přesné a přesné, a to i u pacientů s vysokým průtokem krve RRT. Matematická analýza termodiluční křivky poskytuje další hemodynamické proměnné, jako je globální end-diastolický objem (GEDV), marker srdečního předpětí, index srdeční funkce a globální ejekční frakce, markery srdeční systolické funkce. Extravaskulární plicní voda (EVLW) je kvantitativní měřítko plicního edému a indexu plicní vaskulární permeability (PVPI), markeru úniku plicní kapiláry. Taková zařízení jsou tedy zvláště vhodná pro vedení řízení tekutin u pacientů se souběžným akutním oběhovým a respiračním selháním, protože pomáhají klinickým lékařům posoudit poměr přínosů a rizik podávání tekutin. Přínos lze vyhodnotit pomocí indexů citlivosti předpětí, které tato zařízení poskytují (PPV, SVV, analýza pulzních vln-odvozená srdeční výstupní odpověď na pasivní zvedání nohou nebo test okluze na konci výdechu). Doporučení používat pokročilé hemodynamické monitorování by se mělo vztahovat pouze na podskupinu pacientů se šokem, kteří nereagují na počáteční léčbu a/nebo kteří mají přidružené ARDS .

Krok 3: titrační terapie

v této fázi by pacienti měli být pečlivě hodnoceni, pokud jde o odpověď na léčbu. Klinické vyšetření, makrohemodynamické a mikrohemodynamické proměnné, markery perfuzní tkáně a pokud je to možné, mikrocirkulace by měly být hodnoceny integračním přístupem, který se snaží rozeznat oběhový stav pacienta. V případě hemodynamické stability může být zahájeno odstavení vazoaktivních léků a cílem může být deeskalační terapie. U 10-15% pacientů se však vyvine refrakterní šok, který vyžaduje zvýšené dávky vazopresorů a inotropů, což představuje známky tkáňové hypoxie a v mnoha případech se již vyvíjí selhání orgánů. V tomto nastavení je třeba zvážit mechanickou podporu oběhu.

specifická léčba podle etiologie kardiogenního šoku

v případě kardiogenního šoku způsobeného akutním koronárním syndromem je revaskularizace myokardu jedinou léčbou založenou na důkazech s prokázaným přínosem pro přežití. Fibrinolýza by měla být vyhrazena pro pacienty se STEMI, pokud není včasná perkutánní koronární intervence (PCI) proveditelná . Šoková studie je jednou z milníků randomizovaných studií kardiogenního šoku . Ačkoli se nepodařilo prokázat snížení 30denní mortality včasnou léčbou založenou na revaskularizaci buď pomocí PCI nebo bypassu koronární arterie (CABG), došlo k významnému snížení mortality po 6 měsících a při dlouhodobém sledování . Více než 80% pacientů s kardiogenním šokem má multivessel nebo levou hlavní ischemickou chorobu srdeční. Tito pacienti mají vyšší mortalitu než pacienti s onemocněním jedné cévy. V posledních letech byla kromě léze viníka doporučena okamžitá multivesselová PCI všech lézí vysokého stupně . Randomizovaná, multicentrická léze pouze PCI vs. Multivessel PCI v kardiogenním šoku (CULPRIT-SHOCK) studie však ukázala významný klinický přínos strategie pouze pro viníka-léze se snížením primárního cílového parametru 30denní mortality nebo závažného selhání ledvin vyžadujícího RRT (45,9% PCI pouze pro viníka-léze vs. 55,4% okamžitá skupina MULTIVESSEL PCI; relativní riziko 0,83; 95% interval spolehlivosti 0,71-0,96; p = 0,01), který byl způsoben hlavně absolutním 8,2% snížením 30denní mortality (P = 0,01) .43,3% vs. 51,5%; relativní riziko 0,84; 95% interval spolehlivosti 0,72-0,98, P = 0,03). Dvě nedávné metaanalýzy potvrdily zvýšenou mortalitu při krátkodobém sledování s multivessel PCI a podobný výsledek při delším sledování . Údaje z jednoletých výsledků studie viník-šok ukázaly, že úmrtnost se mezi oběma skupinami po 1 roce významně nelišila; míra rehospitalizace pro srdeční selhání a opakovanou revaskularizaci však byla vyšší ve skupině PCI pouze pro viníka-léze než ve skupině multivessel PCI v tomto časovém bodě.

důkazy porovnávající PCI vs. CABG ukázala, že typ revaskularizace neovlivnil výsledek pacientů s kardiogenním šokem . V současné klinické praxi se okamžité CABG provádí u méně než 4% pacientů. Antitrombotická léčba, včetně antiagregačních a antikoagulačních, je nezbytná během a po PCI u pacientů s akutním koronárním syndromem. Prasugrel/tikagrelor nebo klopidogrel je indikován vedle aspirinu u všech pacientů podstupujících PCI. Vzhledem k opožděnému a zhoršenému nástupu perorálního antiagregačního účinku u nestabilních pacientů mohou být inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa nebo kangrelor liberálněji použity při kardiogenním šoku .

nefrakcionovaný heparin nebo nízkomolekulární heparin by měl být také podáván s antiagregačními látkami. Neexistují žádné specifické randomizované studie u pacientů s kardiogenním šokem, takže platí stejné doporučení jako u jiných typů akutního koronárního syndromu . Etiologická diagnóza je nezbytná pro zlepšení výsledků. Echokardiografie by měla být provedena při počátečním hodnocení pacientů s kardiogenním šokem, aby se okamžitě diagnostikovala a léčila mechanické komplikace akutního infarktu myokardu, srdeční tamponády, akutní nedostatečnosti chlopně nebo plicní embolie. Nezávisle na fázi terapie musí být podpora a údržba orgánů poskytována podle závažnosti šoku.

mechanická podpora oběhu

zvyšující se dávky vazopresorů a inotropů jsou spojeny se zvýšenou mortalitou. Mechanická oběhová podpora je nezbytnou součástí řízení kardiogenního šoku a běžně se používá jako můstek k rozhodnutí, ať už se jedná o zotavení, paliaci, transplantaci srdce nebo trvanlivé mechanické oběhové podpůrné zařízení. Porovnání technických vlastností dostupných perkutánních pomocných zařízení je uvedeno v tabulce 1.

Tabulka 1 technické vlastnosti perkutánních oběhových pomocných zařízení

Intraaortální balónková pumpa

intraaortální balónková pumpa (iabp), protipulzační pumpa umístěná perkutánně v sestupné aortě, je nejpoužívanějším pomocným zařízením na světě. Vyžaduje nativní rytmus a stabilní rytmus, protože balón je synchronizován se srdcem. Již více než čtyři desetiletí se IABP používá ke zlepšení hemodynamických parametrů u pacientů s kardiogenním šokem. Iabp snižuje afterload, zvyšuje srdeční výdej, optimalizuje koronární průtok a snižuje spotřebu kyslíku . Vložení IABP je relativně snadné, má nízké náklady a související vaskulární komplikace jsou vzácné. Zvýšení srdečního výdeje je však relativně malé, přibližně 500-800 mL / min / m2. Studie IABP-SHOCK II randomizovala 600 pacientů s kardiogenním šokem po akutním infarktu myokardu a časné revaskularizaci na IABP nebo konvenční léčbu a nezjistila žádný rozdíl v 30denní mortalitě mezi léčebnými skupinami . Tyto výsledky vedly ke snížení hodnocení doporučení IABP v pokynech ESC se současným doporučením třídy IIIB pro rutinní použití Iabp při kardiogenním šoku. Pokyny ESC STEMI z roku 2017 nyní doporučují použití IABP pouze u pacientů s mechanickými komplikacemi (třída IIa, úroveň C).

nedávné metaanalýzy léčby IABP u pacientů po akutním infarktu myokardu s kardiogenním šokem (zahrnující výsledky studie IABP-SHOCK II) dále zpochybnily užitečnost léčby IABP u těchto pacientů. Analýza dat ze 17 studií, Romeo a kol. nebyly hlášeny žádné celkové rozdíly v krátkodobé nebo dlouhodobé mortalitě u pacientů léčených IABP. Je zajímavé, že při stratifikaci podle počáteční léčby léčba IABP významně snížila mortalitu (RR 0, 77, 95% CI 0, 68–0, 87) u pacientů léčených trombolytickou terapií, ale významně zvýšila mortalitu (RR 1, 18, 95% CI 1, 04–1, 34) u pacientů léčených primární PCI .

navzdory důkazům proti rutinnímu používání IABP se často používá jako počáteční mechanická podpora (můstková terapie), dokud nebudou k dispozici další sofistikovanější zařízení. Další oblastí zájmu je použití IABP u pacientů, kteří dostávají extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO) v důsledku snížení následného zatížení. Existují údaje prokazující přínos IABP u pacientů s ECMO, s poklesem PAOP, menším plicním edémem a zvýšeným přežitím .

TandemHeart

TandemHeart (TandemLife, Pittsburgh, PA, USA) je perkutánní odstředivé čerpadlo, které poskytuje mechanickou cirkulační podporu až 4 L / min pomocí odstředivého čerpadla s kontinuálním průtokem. Okysličená krev je odebrána z levé síně pomocí přítokové kanyly 21 Fr umístěné trans-septální punkcí a poté znovu injikována do dolní břišní aorty nebo iliakálních tepen pomocí výtokové kanyly 15-17 Fr . Tandemové srdce se zavádí femorální žílou a postupuje přes interatriální přepážku do levé síně. Potřeba transseptální punkce je potenciálním omezením jejího širokého použití. V roce 2005 Thiele et al. hlásili své zkušenosti s terapií TandemHeart u pacientů s kardiogenním šokem po akutním infarktu myokardu . Pacienti byli randomizováni do hemodynamické podpory buď pomocí IABP nebo TandemHeart. Primárním cílovým parametrem bylo hemodynamické zlepšení. Zatímco větší zlepšení srdeční síly a srdečního indexu bylo pozorováno u pacientů léčených Tandemheartem, 30denní mortalita byla podobná (43% vs. 45%, p = 0,86) ve dvou skupinách. V roce 2011 kar et al. hlášené výsledky po zavedení tandemového srdce u 80 pacientů s kardiogenním šokem po akutním infarktu myokardu . Téměř polovina těchto pacientů podstoupila kardiopulmonální resuscitaci (CPR) bezprostředně před nebo v době implantace. Vložení tandemsrdce bylo spojeno s významným zlepšením hemodynamických indexů. Míra úmrtnosti 30 dnů a 6 měsíců byla 40, 2 a 45, 3%. Jeden pacient zemřel po drátem zprostředkované perforaci levé síně. Mezi další komplikace patřila potřeba krevní transfúze (71%), syndrom sepse/systémové zánětlivé odpovědi (29,9%), krvácení kolem kanyly (29,1%), gastrointestinální krvácení (19,7%), koagulopatie (11%), mrtvice (6,8%) a ischemie končetin související se zařízením (3,4%).

Impella

Impella (AbioMed, Danvers, MA, USA) je kontinuální, pulzující, axiální průtoková Archimédova šroubová pumpa, která poskytuje aktivní podporu vylučováním aspirované krve z levé komory do vzestupné aorty. Na rozdíl od IABP nevyžaduje Impella spouštění EKG nebo arteriálního průběhu, což usnadňuje stabilitu i při nastavení tachyarytmií nebo elektromechanické disociace. Hlášené komplikace zahrnují migraci zařízení, poruchu zařízení v důsledku trombózy, hemolýzu, krvácení vyžadující transfuzi, arytmie ,ischemii končetin, tamponádu, poškození aortální nebo mitrální chlopně a mrtvici.

k dispozici jsou tři verze Impella pro podporu LV: Impella LP 2.5, která může dodávat 2.5 l / min srdečního výdeje, Impella CP, která může dodávat 3.7 L / min srdečního výdeje, a Impella LP 5.0, která může dodávat 5.0 l/min srdečního výdeje. Zatímco Impella LP 2.5 a Impella CP může být vložena perkutánně přes 12-14 Fr plášť, vložení Impella LP 5.0 vyžaduje chirurgické odříznutí femorální nebo axilární tepny před vložením 22 fr pláště.

studie ISAR-SHOCK byla 2centrová randomizovaná kontrolovaná pilotní studie, která randomizovala 26 pacientů s kardiogenním šokem po akutním infarktu myokardu na léčbu Impella LP 2.5 nebo iabp . Přestože byl srdeční index po 30 minutách podpory významně zvýšen u pacientů s Impella LP 2, 5 ve srovnání s pacienty s IABP (0, 49 ± 0, 46 vs. 0, 11 ± 0.31 L/min / m2; p = 0, 02), po 4 hodinách nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v srdečním indexu, indexu modifikované srdeční síly (CPI) nebo sérovém laktátu. Po 24 hodinách nebyly pozorovány žádné významné rozdíly ve výdeji moči, vazopresoru nebo trvání mechanické ventilace. Hemolýza a transfúze byly významně vyšší u pacientů s impella LP 2.5. Celková 30denní úmrtnost byla v obou skupinách 46%.

Ouweneel et al. v roce 2017 byly hlášeny výsledky studie IMPRESS, která randomizovala 48 pacientů s kardiogenním šokem po akutním infarktu myokardu na hemodynamickou podporu s Impella CP nebo iabp . K umístění zařízení došlo buď před PCI, během PCI nebo bezprostředně po PCI. Zejména 92% studované populace mělo v anamnéze nedávnou srdeční zástavu vyžadující resuscitaci. Po 30 dnech byla mortalita podobná (50% vs. 46% u pacientů, kteří dostávali podporu s IMPELLA CP nebo IABP; p = 0, 92). Více krvácivých příhod se vyskytlo u pacientů léčených přípravkem Impella CP. V nedávné metaanalýze zahrnující 148 pacientů nebylo použití Tandemheart nebo Impella spojeno se zvýšeným přežitím u pacientů s kardiogenním šokem .

podpora pravé komory

akutní selhání RV se může objevit ve více nastaveních, včetně akutního infarktu myokardu, myokarditidy, akutního dekompenzovaného srdečního selhání, akutní plicní embolie, plicní hypertenze, postkardiotomie, po transplantaci a po implantaci LVAD. Zařízení, která jsou v současné době k dispozici pro podporu RV, jsou CentriMag (St Jude Medical, Waltham, MA), odstředivé čerpadlo s magneticky levitovanou vrtulí, Impella RP, čerpadlo na bázi axiálního katétru a PROTEK Duo (Cardiac Assist Inc., Pittsburgh, PA) katétr s mimotělním odstředivým čerpadlem .

studie RECOVER RIGHT hodnotila bezpečnost a účinnost Impella RP (4,0 L / min srdeční podpory) u 30 pacientů se selháním RV refrakterním na lékařskou terapii . Kohorta byla rozdělena na pacienty se selháním RV po implantaci LVAD a pacienty se selháním RV po akutním infarktu myokardu nebo kardiotomii. Primárního cílového parametru přežití do 30 dnů nebo propuštění z nemocnice bylo dosaženo u 73,3% celkové studované populace, přičemž 83,3% pacientů se selháním RV po implantaci LVAD a 58,3% pacientů se selháním RV po kardiogenním šoku po akutním infarktu myokardu nebo kardiotomii bylo naživu po 30 dnech nebo propuštění. Všichni propuštění pacienti byli naživu po 180 dnech. Tyto výsledky jsou zvláště přesvědčivé, když vezmeme v úvahu, že předchozí studie RVAD zařízení u pacientů s kardiogenním šokem uváděly míru přežití 42-57% při propuštění. V roce 2015 získala Impella RP schválení FDA pro dospělé a dětské pacienty s plochou povrchu těla (BSA) ≥1, 5 m2 s diagnózou akutního selhání RV po implantaci LVAD, akutním infarktu myokardu, transplantaci srdce nebo kardiotomii .

CentriMag (Levitronix LLC, Waltham, MA, USA) je krátké až střední podpůrné zařízení složené z odstředivého čerpadla, elektromotoru a konzoly. Může generovat až 9,9 L/min nepřetržitý průtok při 5000 ot / min. Kanyly se vkládají přes středovou sternotomii, s přítokovou kanylou v levé komoře nebo v pravé horní plicní žíle a výtokovou kanylou v aortě. Je to terapeutická volba pro přemostění pacientů s akutním kardiogenním šokem na dlouhodobější mechanickou podporu nebo transplantaci nebo při selhání inotropní a iabp podpory .

VA-ECMO

VA-ECMO je forma bypassu srdce a plic, která nabízí rozšířenou podporu pacientům, jejichž srdce a / nebo plíce nejsou schopny udržet život v akutním prostředí. Va-ECMO poskytuje kardiopulmonální podporu pacientům s refrakterním kardiogenním šokem jako Most k zotavení myokardu, most k rozhodnutí, most k trvalé mechanické podpoře oběhu, most k transplantaci srdce nebo most k rozhodnutí pro paliativní terapii. Důležité pokroky v technologii čerpadel a oxygenátorů, perkutánní kanylační techniky a řízení kritické péče umožnily ECMO považovat za životaschopnou modalitu zachraňující život .

do registru mimotělní organizace na podporu života (ELSO) bylo zařazeno více než 87 000 pacientů, včetně 12 566 dospělých s VA-ECMO, přičemž počet Center VA-ECMO v posledním desetiletí výrazně vzrostl . V okruhu VA-ECMO je deoxygenovaná krev vytažena z žilního oběhu pumpou přes velkou kanylu. Pacienti mohou být kanylováni centrálně (otevřená hrudník) nebo periferně. Krev prochází pumpou do okysličovadla, kde dochází k výměně plynů (odstranění oxidu uhličitého a okysličení). Okysličená krev se vrací přes jinou kanylu do arteriálního oběhu pomocí odstředivé pumpy. Moderní odstředivá čerpadla způsobují menší poškození krve, sníženou tvorbu tepla, způsobují menší trombogenitu a jsou menší než stará válečková čerpadla. Polymethylpentenem potažené neporézní membránové oxygenátory z dutých vláken vyžadují nižší objemy primingu a mají lepší schopnost výměny plynů, lepší kompatibilitu s krví a vykazují větší stabilitu a zachování koagulačních faktorů a krevních destiček.

moderní perkutánní přístupy vedly k širšímu využití ECMO, včetně nemocničních programů, které umisťují pacienty se zástavou srdce na podporu ECMO (mimotělní kardiopulmonální resuscitace), porodních programů s KANYLACÍ ECMO „v terénu“ a periprocedurální ECMO v laboratořích srdeční katetrizace, v chirurgické místnosti a na JIP . Distální perfuzní katétry, které směrují část vráceného okysličeného průtoku krve z okruhu ECMO do kanylované nohy, snižují riziko kritické ischémie končetin při femorální kanylaci.

přežití u pacientů s podporou VA-ECMO zůstává skromné, s úmrtností v nemocnici 50-60% a 6měsíčním přežitím až 30% . To může být důsledkem nedostatečného výběru potenciálních kandidátů a nedostatečného školení zúčastněných odborníků.

vhodný výběr pacientů pro ECMO je náročný, protože by měl zvážit odpovídající podporu, charakteristiky pacienta a dobu zákroku, pokud jde o potenciální reverzibilitu šokového stavu. Existuje jen málo klinických studií hodnotících VA-ECMO u dospělých. Z 12 studií je 7 retrospektivních, 2 jsou metaanalýzy a 3 jsou prospektivní studie . Pacienti s potenciálně reverzibilními příčinami šoku, jako je fulminantní myokarditida nebo selhání primárního štěpu, mají lepší přežití než pacienti s kardiogenním šokem po operaci nebo akutním infarktu myokardu . Pacienti, u kterých je ECMO nasazen během nebo bezprostředně po zástavě srdce, mají obzvláště špatnou prognózu. Rizikové faktory před ECMO nezávisle spojené se špatnými výsledky zahrnují vyšší věk, ženské pohlaví a vyšší index tělesné hmotnosti, stejně jako markery závažnosti onemocnění včetně dysfunkce ledvin, jater nebo centrálního nervového systému, delší trvání mechanické ventilace, zvýšené hladiny laktátu a snížená aktivita protrombinu .

léčba pacientů užívajících ECMO je založena na předdefinovaných protokolech, které zahrnují adekvátní nastavení a řízení průtoku, řízení výměny plynů, snížení předpětí LV, monitorování stavu objemu a antikoagulace a hodnocení odstavení . Echokardiografie se doporučuje denně k hodnocení pacientů užívajících VA-ECMO.