Articles

jít na distální radiální tepnu: tipy a perly

a. Fauzi Yahya
oddělení kardiologie a cévní medicíny Padjadjaran University / Hasan Sadikin General Hospital
Bandung-Indonesia

distální transradiální přístup (dTRA) v anatomickém šňupacím boxu je nově vznikajícím přístupem pro srdeční intervenci a získal rostoucí popularitu mezi intervenčním kardiologem.
tento nový přístup může překonat některé nevýhody standardní kanylace radiální tepny v několika aspektech.

historie

Drs Avtandil Babunashvili a Alexandr Kaledin z Ruska jako první představili koncept dTRA. Dr. Babunashvili zpočátku používal distální přístup k rekanalizaci uzavřených ipsilaterálních radiálních tepen retrográdní cestou (1). Dr. Kaledin předložil údaje v roce 2014 na zasedání EuroPCR o velké skupině pacientů, kteří podstoupili distální radiální přístup. Oba operátoři ovlivnili doktora Farshada Roghaniho-Dehkordiho z Íránu, aby se pokusil o distální přístup sám, protože mnoho jeho pacientek nosí náramky, které zakrývají předloktí. Dr. Roghani představil řadu pacientů podstupujících distální radiální přístup na třetím Isfahánském Transradiálním kurzu v Íránu v roce 2016, kde přednášel také Dr. Kiemeneij (2,3). Dr. Kiemeneij poprvé hlásil levou dTRA v anatomickém šňupacím tabáku pro intervenční terapii v roce 2017 (2). Krátce po jeho publikované práci bylo provedeno několik velkých studií s cílem vyhodnotit bezpečnost a proveditelnost tohoto nového přístupu. Tento nový přístup byl rychle šířen prostřednictvím Twitteru a dalších sociálních médií, na rozdíl od tradičních setkání osob nebo publikací.

anatomický pohled

radiální tepna sestupuje podél boční strany předloktí nad poloměrem směrem k zápěstí, kde je hmatatelná mezi šlachou flexor carpi radialis mediálně a přední hranicí poloměru, kde je konvenční transradiální přístup (TRA). Na zápěstí vede radiální tepna k povrchové palmární větvi, která prochází thenárními svaly, a anastomózy s koncem ulnární tepny tvoří povrchový palmární oblouk. Distálně se radiální tepna kroutí postero-laterálně, aby prošla na hřbetní aspekt zápěstí (4). Radiální tepna pak anastomuje s hlubokou větví ulnární tepny, aby dokončila hluboký palmární oblouk. Někdy je povrchní a hluboký palmární oblouk neúplný nebo nevyvinutý.

existují 2 místa, kde lze cítit puls radiální tepny v hřbetu ruky (obrázek 1). První je anatomický šňupací tabák, který je trojúhelníkovým prohlubňovým prostorem na radiální, hřbetní straně ruky, která se objevuje, když je palec prodloužen.

šňupací tabák má tři okraje, podlahu a střechu. Mediální hranice je šlacha extensor pollicis longus svalu. Je obklopen bočně šlachy abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis svaly. Proximální hranice je styloidní proces poloměru.

anatomický šňupací tabák má „kostní suterén“ složený z distálního poloměru, scaphoidu, lichoběžníku a základny první metakarpální kosti . Střecha je tvořena kůží a povrchovou fascií, kde najdeme cefalickou žílu a povrchovou větev radiálního nervu . V důsledku toho je radiální tepna v této oblasti snadno hmatatelná a stlačená na hemostázu.
dalším dostupným místem punkce distální radiální tepny je první intermetakarpální prostor, přesně ve vrcholu úhlu mezi dlouhým extenzorem a druhou metakarpální kostí
. Jako kontinuita radiální tepny v anatomickém šňupacím boxu je radiální tepna v této oblasti také povrchní (4,5).
většina výzkumů použila distální přístup v anatomickém šňupacím boxu. Pokusy v prvním metakarpálním prostoru jsou vzácné, pravděpodobně kvůli větší technické náročnosti a vyšší míře selhání.

perly

distální radiální přístup je považován za další zdokonalení standardního rutinního radiálního přístupu a poskytuje další možnost non-femorálního přístupového místa. Pacienti s různými ortopedickými omezeními, včetně zmrzlých ramen a loktů, kteří nejsou schopni supinovat paži, mohou těžit z této nové polohy paže.

přístup dtra snuffbox může potenciálně snížit výskyt okluze radiální tepny v důsledku dvou různých arteriálních sítí na zápěstí, viz jedna povrchní a druhá hluboká, spojující radiální s ulnární tepnou při vytváření palmárního oblouku.

další potenciální výhodou přípravku dTRA je schopnost pacienta mobilizovat zápěstí bez zvýšeného rizika cévních komplikací vzhledem k přímému tlaku hemostatického pásma na skapovou kost. Tento přístup může potenciálně snížit dobu trvání hemostázy. Proximální radiální tepna může být zachována pro budoucí postupy, jako je bypass nebo arterio-venózní shunty.
existuje také několik dalších výhod použití levého distálního radiálního přístupu (ldTRA). Mezi ně patří lepší komfort obsluhy v průběhu řízení (Obrázek 2) a nižší expozice záření, schopnost provádět angiografii u pacientů s předchozím CABG s LIMA štěpu. Pacienti s pravou rukou nemusí být po katetrizaci obtěžováni omezeným pohybem pravé ruky.

přirozená Pracovní poloha obsluhy během provádění PCI přes levou distální radiální tepnu

omezení

omezení přístupu distální levé radiální tepny jsou podobná jako u všech přístupů radiální tepny, mezi něž patří tortuozita radiální tepny, anatomické odchylky, subklavní tortuozita vylučující úspěšnou kanylaci.

stejně jako u každého nového postupu existuje křivka učení pro přístup dTRA. Propíchnutí dTRA může být náročné a vyžaduje delší dobu kvůli jeho menšímu průměru. Kim a spol. uvádí se, že průměrný průměr radiální tepny v anatomickém šňupacím tabáku byl 2,57 mm u 101 korejských jedinců, zatímco na zápěstí je 2,65 mm. Ženy mají menší průměr a vyšší rychlost selhání punkce distální radiální tepny než muž. (6) malá kalibrovaná distální radiální tepna může omezit velikost použitých plášťů a katétrů. To může ovlivnit úspěch vysoce složitých postupů. U vybraných pacientů je použití pláště 7 Fr proveditelné a bezpečné (7).

dalším problémem je délka katétrů. Většina katétrů je v současné době určena pro konvenční místo vpichu, takže tato zařízení nemusí být dostatečně dlouhá, když je místo vpichu asi 5 cm vyfoukne konvenční místo. Operátoři možná budou muset provést koronární zákrok „na špičce“ katétru, zejména u vyšších pacientů.

přehled nejnovější literatury o distálním radiálním přístupu odhaluje relativně málo hlášených komplikací souvisejících s postupem. Nejvíce hlášené jsou ruční hematomy různého stupně. Jiné zahrnují okluzi radiální tepny a disekci. Hlásili jsme případ pseudoaneuryzmatu (PSA)u pacienta, který podstoupil koronární angiografii pomocí dTRA 3 měsíce před (8).

technika punkce

v případě pravého distálního radiálního přístupu je pravé horní rameno umístěno polopronátovaným způsobem. Pro přístup k levé distální radiální tepně je levá ruka ohnutá směrem k pravé třísle pacienta. Po dezinfekci je pacient pokryt sterilní rouškou a požádán, aby sevřel palec pod ostatními čtyřmi prsty, přičemž ruka je mírně unesena. Po dezinfekci a lokální anestezii je tepna propíchnuta s výhodou otevřenou jehlou 21 gauge (G) v úhlu 30-45 stupňů v bočním až mediálním směru. Jehla je směrována do bodu nejsilnějšího pulsu, proximálně v anatomické šňupací krabičce. Průchozí a průchozí punkce se nedoporučuje, protože jehla se dotkne periostu skapovitých nebo lichoběžníkových kostí, což může být bolestivé. Ultrazvukem vedená punkce může být užitečná pro posouzení umístění distální radiální tepny.

po úspěšné punkci je pružný, měkký, ve tvaru písmene J 0.Je vložen 21″ kovový drát. Poté následuje malý řez kůže a vložení pochvy. Vzhledem k tomu, že hřbetní kůže ruky je silnější než palmární strana, někteří operátoři navrhují provést hlubší řez kůže a nejprve vložit zavaděč před zavedením celého pláště sestavy(video 1). Po úspěšném vložení pláště se podává spasmolytický koktejl sestávající z 200 mcg nitroglycerinu a heparinu na bázi hmotnosti.

vpich a vložení pochvy

řízení hemostázy

přístup k distální radiální tepně má potenciál stát se nejbezpečnějším a nejpohodlnějším přístupem pro koronární angiografii a intervenci díky své poloze v ruce přímo nad proximální a distální řadou karpálních kostí. Kost poskytuje podporu při provádění hemostatické komprese. Naproti tomu proximální radiální tepna leží více rovnoběžně než kolmo podél poloměru kosti na zápěstí. Přístup k distální radiální tepně má výhodu oproti femorální tepně v tom, že poskytuje účinnější hemostázu, protože je povrchní, snadno přístupný ultrazvukem a asi 4krát menší ráže než femorální tepna.

doporučuje se patentová hemostáza, což znamená vyvinout dostatečný tlak, aby se zabránilo krvácení cévní punkcí,ale ne tolik, aby došlo k úplnému zhroucení cévy pod tlakem, což má za následek zastavení toku. Existuje několik metod hemostázy. Mezi ně patří Použití elastického obvazu s gázovým svitkem, použití tr-Band nebo podobného zařízení nebo pás se vzduchovým močovým měchýřem. Na trhu je nyní k dispozici speciální hemostázové zařízení pro přístup k distální radiální tepně, které poskytuje efektivní a pohodlnou kompresi (jméno?). Bez ohledu na to je hemostáza v dRA obvykle dosažena do 3 hodin. Pacient může pohybovat zápěstí, i když se aplikuje hemostáza, což zvyšuje úroveň pohodlí.

závěr

zvládnutí distálního transradiálního přístupu zvyšuje možnosti přístupu pro operátory a zlepšuje úroveň pohodlí pro pacienty. Současná literatura naznačuje, že přístup k distální radiální tepně je spolehlivý, bezpečný a účinný. Více dat je vyžadováno randomizovaným kontrolovaným způsobem studie, aby bylo možné plně vyhodnotit výhodu tohoto přístupu ve srovnání s proximálním konvenčním pravým radiálním přístupem.

  1. Babunashvili A, Dundua D. rekanalizace a opětovné použití časně uzavřené radiální tepny do 6 dnů po předchozím transradiálním diagnostickém postupu. Katétr Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan s. mějte otevřenou mysl o distálním radiálním přístupu. Cath Lab Digest. 2019 březen; 27(3)
  3. Kiemeneij F. levý distální transradiální přístup v anatomickém šňupacím tabáku pro koronární angiografii (ldTRA) a intervence (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda a, del Sol m. anatomický šňupací tabák a klinický význam it. Literatura. Int J Morphol 2015; 33: 1355-60.
  5. g. a. Sgueglia, a. Di Giorgio, a. Gaspardone a a. Babunashvili, „anatomický základ a fyziologické zdůvodnění přístupu distální radiální tepny pro perkutánní koronární a endovaskulární postupy“, JACC: kardiovaskulární intervence 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al genderové rozdíly v průměru distální radiální tepny pro přístup snuffbox. Cardiology Journal 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. první prospektivní multicentrická zkušenost s levým distálním transradiálním přístupem pro koronární chronické zásahy do celkové okluze pomocí A 7 Fr kluzák štíhlý. Eurointervence 2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoaneuryzma Po Levém Distálním Transradiálním Přístupu. Cath Lab Digest 2019; 10 (27)