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Aller pour l’Artère Radiale Distale: Tips & Pearls

A. Fauzi Yahya
Département de Cardiologie et de Médecine vasculaire Université Padjadjaran / Hôpital général Hasan Sadikin
Bandung – Indonésie

L’accès transradial distal (dTRA) dans la tabatière anatomique est une approche nouvellement émergente pour l’intervention cardiaque et a a gagné une popularité croissante parmi les cardiologues interventionnels.
Cette nouvelle approche peut pallier certains inconvénients de la canulation standard des artères radiales sous plusieurs aspects.

Histoire

Les Drs Avtandil Babunashvili et Alexandr Kaledin de Russie ont été les premiers à introduire le concept de dTRA. Le Dr Babunashvili a initialement utilisé l’accès distal pour la recanalisation des artères radiales ipsilatérales occluses de manière rétrograde (1). Le Dr Kaledin a présenté des données en 2014 lors de la réunion de l’EuroPCR sur un grand groupe de patients ayant subi un accès radial distal. Les deux opérateurs ont incité le Dr Farshad Roghani-Dehkordi, d’Iran, à tenter lui-même un accès distal parce que beaucoup de ses patientes portent des bracelets qui couvrent l’avant-bras. Le Dr Roghani a présenté une série de patients subissant un accès radial distal lors du Troisième Cours Transradial d’Ispahan en Iran en 2016, où le Dr Kiemeneij donnait également des conférences (2,3). Le Dr Kiemeneij a signalé pour la première fois le dTRA gauche dans la tabatière anatomique pour un traitement interventionnel en 2017 (2). Peu de temps après la publication de son article, plusieurs grandes études ont été réalisées pour évaluer l’innocuité et la faisabilité de cette nouvelle approche. Cette approche novatrice a été rapidement diffusée via Twitter et d’autres médias sociaux contrairement aux réunions ou publications traditionnelles en personne.

Point de vue anatomique

L’artère radiale descend le long du côté latéral de l’avant-bras au-dessus du radius vers le poignet, où elle est palpable entre le tendon du fléchisseur carpi radialis médialement et la bordure antérieure du radius où se trouve l’accès transradial conventionnel (TRA). Au poignet, l’artère radiale donne naissance à la branche palmaire superficielle, qui traverse les muscles thénaires, et s’anastomose avec l’extrémité de l’artère ulnaire pour former l’arc palmaire superficiel. Distalement, l’artère radiale s’enroule postéro-latéralement pour passer sur la face dorsale du poignet (4). L’artère radiale s’anastomose ensuite avec la branche profonde de l’artère ulnaire pour compléter l’arcade palmaire profonde. Parfois, l’arcade palmaire superficielle et profonde est incomplète ou non développée.

Il y a 2 sites où l’impulsion de l’artère radiale dans le dos de la main peut être ressentie (Image 1). La première est la tabatière anatomique qui est un espace de dépression triangulaire sur l’aspect radial et dorsal de la main, apparaissant lorsque le pouce est étendu.

La tabatière a trois bordures, plancher et toit. La bordure médiale est le tendon du muscle extenseur pollicis longus. Il est entouré latéralement par les tendons des muscles abducteurs pollicis longus et extenseurs pollicis brevis. La bordure proximale est un processus styloïde du radius.

La tabatière anatomique présente un « socle osseux  » composé d’un radius distal, d’un scaphoïde, d’un trapèze et de la base du premier métacarpien. Le toit est formé par la peau et le fascia superficiel, où l’on peut trouver la veine céphalique et la branche superficielle du nerf radial. Par conséquent, l’artère radiale dans cette zone est facilement palpable et comprimée en hémostase.
Un autre site de ponction disponible de l’artère radiale distale est le premier espace intermétacarpien, précisément au sommet de l’angle entre l’extenseur long et le deuxième os métacarpien
. En continuité de l’artère radiale dans la tabatière anatomique, l’artère radiale dans cette zone est également superficielle (4,5).
La plupart des recherches ont appliqué l’approche distale à la tabatière anatomique. Les tentatives dans le premier espace métacarpien sont rares, peut-être en raison du plus grand défi technique et du taux d’échec plus élevé.

Les perles

L’approche radiale distale est considérée comme un raffinement supplémentaire de l’accès radial de routine standard et fournit une option supplémentaire de site d’accès non fémoral. Les patients présentant diverses limitations orthopédiques, notamment des épaules et des coudes gelés, qui ne peuvent pas supiner leur bras peuvent bénéficier de cette nouvelle position de bras.

L’approche de la tabatière dTRA peut potentiellement diminuer l’incidence de l’occlusion de l’artère radiale en raison des deux réseaux artériels différents au niveau du poignet, à savoir l’un superficiel et l’autre profond, reliant le radial à l’artère ulnaire en formant l’arc palmaire.

Un autre avantage potentiel du dTRA est la capacité du patient à mobiliser ses poignets sans risque accru de complications vasculaires étant donné la pression directe de la bande hémostatique contre l’os scaphoïde. Cette approche peut potentiellement réduire la durée de l’hémostase. L’artère radiale proximale peut être préservée pour de futures procédures telles que la greffe de pontage ou les shunts artério-veineux.
L’utilisation de l’accès radial distal gauche (ldTRA) présente également plusieurs avantages supplémentaires. Ceux-ci incluent un confort amélioré de l’opérateur pendant la procédure (image 2) et une exposition moindre aux radiations, la capacité d’effectuer une angiographie chez les patients ayant déjà subi une greffe de LIMA avec une CABG. Les patients droitiers n’ont pas besoin d’être dérangés par le mouvement restreint de la main droite après le cathétérisme.

Position de travail naturelle de l’opérateur lors de l’exécution d’une PCI via l’artère radiale distale gauche

Limitations

Les limitations de l’approche de l’artère radiale distale gauche sont similaires à celles de tous les accès à l’artère radiale, qui comprennent la tortuosité de l’artère radiale, les variances anatomiques, la tortuosité sous-clavière empêchant une canulation réussie.

Comme pour chaque nouvelle procédure, il existe une courbe d’apprentissage pour l’approche dTRA. La perforation du dTRA peut être difficile et nécessite plus de temps en raison de son diamètre plus petit. Kim et coll. a rapporté que le diamètre moyen de l’artère radiale dans la tabatière anatomique était de 2,57 mm chez 101 individus coréens, alors qu’il est de 2,65 mm au poignet. Les femmes ont un diamètre plus petit et un taux de ponction d’échec de l’artère radiale distale plus élevé que l’homme. (6) L’artère radiale distale de petit calibre peut limiter la taille des gaines et des cathéters utilisés. Cela peut affecter le succès des procédures très complexes. Chez des patients sélectionnés, l’utilisation de la gaine 7 Fr est faisable et sûre (7).

Un autre problème est la longueur des cathéters. La plupart des cathéters sont actuellement conçus pour un site de ponction conventionnel, de sorte que ces dispositifs pourraient ne pas être assez longs lorsque le site de ponction est d’environ 5 cm. Les opérateurs peuvent avoir à effectuer une procédure coronaire « sur la pointe » du cathéter, en particulier chez les patients de plus grande taille.

Une revue de la littérature la plus récente sur l’accès radial distal révèle relativement peu de complications liées à la procédure rapportées. Les plus signalés sont des hématomes de la main de divers degrés. D’autres comprennent l’occlusion et la dissection de l’artère radiale. Nous avons signalé un cas de pseudoanévrisme (PSA) chez un patient ayant subi une angiographie coronarienne via dTRA 3 mois auparavant (8).

Technique de ponction

En cas d’accès radial distal droit, le bras droit est positionné de manière semi-pronée. Pour accéder à l’artère radiale distale gauche, la main gauche est penchée vers l’aine droite du patient. Après désinfection, le patient est recouvert d’un drap stérile et on lui demande de serrer son pouce sous les quatre autres doigts, la main légèrement enlevée. Après désinfection et anesthésie locale, l’artère est perforée de préférence avec une aiguille ouverte de calibre 21 (G), à un angle de 30 à 45 degrés dans une direction latérale à médiale. L’aiguille est dirigée vers le point de pouls le plus fort, proximalement dans la tabatière anatomique. Une ponction traversante n’est pas recommandée, car l’aiguille touchera le périoste du scaphoïde ou du trapèze, ce qui peut être douloureux. Une ponction guidée par ultrasons peut être utile pour évaluer l’emplacement de l’artère radiale distale.

Après une ponction réussie, un 0 souple, souple et en forme de J.un fil métallique de 21″ est inséré. Ceci est suivi d’une petite incision cutanée et d’une insertion de gaine. Comme la peau dorsale de la main est plus épaisse que le côté palmaire, certains opérateurs suggèrent de faire une incision cutanée plus profonde et d’insérer d’abord l’introducteur avant d’introduire toute la gaine d’assemblage (vidéo 1). Un cocktail spasmolytique composé de 200 mcg de nitroglycérine et d’héparine pondérale est administré après une insertion réussie de la gaine.

Ponction et insertion de la gaine

Prise en charge de l’hémostase

L’accès à l’artère radiale distale a le potentiel de devenir l’accès le plus sûr et le plus pratique pour l’angiographie coronarienne et l’intervention, en raison de son emplacement dans la main directement au-dessus des rangées proximale et distale des os carpiens. L’os fournit un soutien lors de la compression hémostatique. En revanche, l’artère radiale proximale est plus parallèle que perpendiculaire le long de l’os radial au niveau du poignet. L’accès à l’artère radiale distale présente l’avantage par rapport à l’artère fémorale de fournir une hémostase plus efficace, car elle est superficielle, facilement accessible par échographie, et de calibre environ 4 fois plus petit que l’artère fémorale.

Une hémostase brevetée est recommandée, ce qui signifie appliquer une pression juste suffisante pour empêcher le saignement par la ponction vasculaire, mais pas au point de provoquer un effondrement complet du vaisseau sous pression entraînant l’arrêt du flux. Il existe plusieurs méthodes d’hémostase. Ceux-ci comprennent l’application d’un bandage élastique avec un rouleau de gaze, l’utilisation d’une bande TR ou d’un dispositif similaire, ou d’une bande avec une vessie d’air. Un dispositif d’hémostase dédié à l’accès à l’artère radiale distale est maintenant disponible sur le marché qui offre une compression efficace et confortable (nom?). Quoi qu’il en soit, l’hémostase dans dRA est généralement atteinte en 3 heures. Le patient peut bouger son poignet même lorsque l’hémostase est appliquée, ce qui améliore le niveau de confort.

Conclusion

La maîtrise de l’accès transradial distal augmente les options d’accès pour les opérateurs et améliore le niveau de confort des patients. La littérature actuelle indique que l’accès à l’artère radiale distale est fiable, sûr et efficace. Plus de données sont nécessaires dans un mode d’essai contrôlé randomisé pour évaluer pleinement l’avantage de cet accès par rapport à l’accès radial droit conventionnel proximal.

  1. Babunashvili A, Dundua D. Recanalisation et réutilisation de l’artère radiale occluse précoce dans les 6 jours suivant la procédure de diagnostic transradial précédente. Cathéter Cardiovasc Interv 2011; 77: 530-6
  2. Kiemeneij F, Klass D, Nathan S. Gardez un esprit ouvert sur l’accès radial distal. Digest de laboratoire de Cath. 2019 Mars; 27(3)
  3. Kiemeneij F. Accès transradial distal gauche dans la tabatière anatomique pour angiographie coronarienne (ldTRA) et interventions (ldTRI). EuroIntervention 2017; 13: 851-857.
  4. Cerda A, del Sol M. Tabatière anatomique et signification clinique de l’informatique. Une revue de la littérature. Int J Morphol 2015; 33:1355-60.
  5. G. A. Sgueglia, A. Di Giorgio, A. Gaspardone et A. Babunashvili, « Base anatomique et justification physiologique de l’accès à l’artère radiale distale pour les procédures coronaires et endovasculaires percutanées », JACC: Interventions cardiovasculaires 2018; 11: 2113-2119 2
  6. Y Kim, Y Ahn, MC Kim et al Différences entre les sexes dans le diamètre de l’artère radiale distale pour l’approche de la tabatière. Journal de Cardiologie 2018; 25: 639-641
  7. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. Première expérience multicentrique prospective avec une approche transradiale distale gauche pour des interventions d’occlusion totale coronarienne chronique utilisant un 7 Fr Glidesheath slender. EuroIntervention 2019; 15: 126-128
  8. Yahya AF Pramudyo M, Iqbal M, et al. Pseudoanévrisme Après Accès Transradial Distal Gauche. Digest de Laboratoire de Cath 2019; 10 (27)