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Dans la première partie d’un article que je présenterai à la Conférence autrichienne de recherche en économie la semaine prochaine, je parle de l’éléphant du système de santé dans la salle: comment une activité qui occupe 18% du PIB le fait sans définition précise de la santé.

L’absence de définition ne signifie pas qu’il n’y a pas de notions dominantes sur la santé. En fait, il y a un concept particulier qui est clairement dominant, aussi implicite ou caché soit-il: c’est la notion de santé qui émerge si l’on adopte la « métaphore de la machine » pour le corps, métaphore aussi omniprésente que possible, étant donné qu’elle semble n’avoir aucune contrepartie viable (voir, par exemple, ici).

La métaphore de la machine a été proposée par René Descartes dans la première moitié du XVIIe siècle. Il a conçu l’univers comme comprenant trois substances: res extensa (choses mesurables), res cogitans (choses pensantes) et Dieu. Les animaux sont des automates. Les corps humains sont comme ceux des animaux, mais reliés à une chose pensante (l’âme) par l’intermédiaire de la glande pinéale. Un corps sain est comme une « horloge bien faite. »

Dans un sens, le postulat de Descartes était prémonitoire. Au cours des deux cents années suivantes, alors que la science empirique (l’étude des choses mesurables) commençait à porter des fruits étonnants, la métaphore de la machine est devenue presque essentielle pour notre conception des organismes, y compris des êtres humains. Et, avec le développement de la psychiatrie, de la neurologie, de la psychologie et des neurosciences, les res cogitans semblaient être bientôt repliés dans la res extensa. Quoi qu’on croit fortement ou faiblement au modèle de la machine, il reste un présupposé important dans les sciences biologiques.

Je n’entrerai pas ici dans les mérites ou les démérites de la métaphore de la machine, mais souhaite simplement souligner la difficulté qu’elle provoque en ce qui concerne la notion de santé.

Comme une machine est un assemblage de pièces fonctionnant de concert pour atteindre des fins particulières, la métaphore de la machine implique que les maladies sont des dysfonctionnements du corps, et que la santé est l’absence de maladie. En fait, c’est la définition typique de la santé que l’on trouve dans les dictionnaires médicaux.

Ma voiture est « saine » si et seulement si ses pièces sont saines et fonctionnent bien ensemble. Un joint, un piston ou un essieu peuvent être examinés séparément et le défaut de fonctionnement de la voiture peut être attribué à un défaut de la pièce. Et ma voiture peut être considérée comme malsaine par un observateur objectif même si elle effectue le travail minimum qui me tient à cœur, c’est-à-dire me conduire au travail et en revenir.

Mais cette compréhension de la santé — que la santé de l’ensemble dépend de la santé des parties — ne semble pas correspondre à la façon dont les gens emploient naturellement le terme pour eux-mêmes.

Selon la métaphore de la machine, un aveugle ou un amputé ne pourrait jamais être considéré comme en bonne santé: l’œil ou la jambe sont clairement défectueux. Pourtant, je suis sûr qu’il y a beaucoup d’aveugles et de nombreux amputés qui prétendent catégoriquement aller parfaitement bien. De même, j’ai rencontré de nombreuses personnes âgées qui m’ont assuré qu’elles étaient en excellente santé, indépendamment du nombre d’infirmités et de handicaps qu’elles sont capables d’identifier en elles-mêmes.

La question devient alors: le but de la médecine est-il de traiter et de repousser des maladies identifiées de l’extérieur ou de maintenir et de restaurer une conception personnelle de la santé?

Bien sûr, de nombreux autres concepts de santé existent pour prendre en compte sa subjectivité. Parmi eux, la définition de la santé par l’OMS est notamment celle d’un état de bien-être physique, mental et social complet, et non pas simplement l’absence de maladie ou d’infirmité. Mais même si nous retirons le mot idiot « complet » de la définition, cette version saisit-elle adéquatement notre notion de bon sens sur la santé?

Assimiler le bien-être à la santé peut nous obliger à prêter attention à l’expérience du patient, et non pas simplement à « inspecter la machine », mais je ne pense pas que l’accent mis sur les sentiments soit nécessairement le bon. La définition de l’OMS fait également appel à l’empirisme philosophique: la res extensa est reconnue comme une res sentiens, mais cela manque encore de capturer l’ensemble de la réalité humaine.

J’aurai plus à dire à ce sujet à mon retour d’Auburn mais, en attendant, je vous encourage à lire les travaux de Daniel Nicholson, un jeune professeur de l’Université d’Exeter qui a beaucoup écrit sur le concept de machine de l’organisme et son développement historique. Si ce sujet vous intéresse, vous voudrez peut-être également lire un projet de mon article sur la définition de la santé proposée par Christopher Boorse. Dans la première partie, j’esquisse l’évolution des idées de santé en médecine occidentale. Boorse prétend avoir trouvé une définition de la santé entièrement sans valeur ou, comme il l’a dit, « aussi riche en valeur que la chimie organique ou l’astrophysique.